Interaktion mellan metoprolol och fluoxetin. Ett fördjupat projekt

Vi behöver flera centers hjälp med att undersöka säkerheten i EFFECTS. Det finns en risk att om patienter står på metoprolol (t.ex. Seloken), då kan det fluoxetin påverka nedbrytningen av metoprolol så att patienter får låg hjärtfrekvens. Detta har betydelse om patienter har insatt metoprolol p.g.a. allvarlig hjärtsvikt.

Därför har vi gått igenom de första patienterna i EFFECTS där det finns noterat metoprolol. Det visade sig att drygt 120 individer var aktuella.

Under den kommande veckan kommer vi att sända ut ett brev till vissa center.

Vi behöver deras hjälp för att gå igenom deras journaler för att notera vissa säkerhetsdata. Vi behöver, bl.a. ta reda på indikationen för metoprolol, samt notera puls och blodtryck vid inkluderingen samt ta reda på om patienten har pacemaker. För minimera arbetet för alla center kan vi extrahera data ur journalerna. Men vi behöver er hjälp med journalutdrag enligt punkt 1-3 nedan. OBS! Pat har, när de signerat medgivandet för studien, givit oss tillstånd för att ta del av deras journaler. Detta syftar dessutom till att öka säkerheten i studien.

  1. Samtliga journalanteckningar för patienten, från inskrivning upp till sex månader, dvs t.o.m. den anteckning som görs vid 6-månadersåterbesöket. Vi vill även har epikrisen.
  2. Läkemedelslistan vid inkludering. Gärna några upp till en vecka efter inkluderingen, för att kunna notera dosen av metoprolol. Det är inte alltid att alla läkemedel finns noterat i journal vid inkluderingen i studien.
  3. Mätvärden för blodtryck och puls runt inkluderingen i EFFECTS. Vi vill kunna se om patienten hade väldigt låg puls eller lågt blodtryck. Om det inte går att få puls och blodtryck samma dag som inkluderingen, så får vi acceptera upp till 3 dagars differens. Det är därför som vi behöver utdrag ur journalen.

Därefter kommer en apotekarstudent som heter Leila Shakibame att läsa igen journalerna och sammanställa data. Vår säkerhetskommitté kommer också att erhålla data. De har tillgång till avblindade data.

 

Presentation av ett av doktorand Eva Isakssons delprojekt

Projektet titel på engelska

Comparison of the small modified Rankin Scale questionnaire with face-to-face modified Rankin Scale: a Trial within a Study

Vårt primära utfallsmått i EFFECTS-studien (liksom FOCUS och AFFINITY) är en ordinalskala som heter modified Rankin Scale (mRS).

Skalan som går från 0 (inga bortfall) till 6 (död), är det vanligaste utfallsmåttet vid stroke. Det vanligaste är att man gör mRS vid ett återbesök, men det går även att göra den via telefon eller enkät. Att göra undersökningar vi återbesök kan vara tidskrävande, framförallt om man har stora studier, och därför har våra kollegor i Edinburgh utvecklat en skala som heter simple modified Rankin Scale questionnaire (smRSq).

Den består av fem frågor och kan utföras som enkät eller via telefon. Det vi nu avser att göra i denna studie är att undersöka om den enkät som vi sänder ut vid 6 och 12 månader till patienter inkluderade i EFFECTS ger likartade resultat jämför med en traditionell bedömning vid återbesök.

Det har definierats att en skillnad på ett steg eller mer i mRs-poängen skulle vara en kliniskt signifikant skillnad. För patienten innebär det ingen ytterligare belastning jämfört med hur vi gör nu.

Redan idag svarar varje deltagare i studien på de 5 frågorna som ligger till grund för smRSq. Det som tillkommer är att ett antal läkare och sjuksköterskor aktiva i EFFECTS kommer att göra en traditionell bedömning av mRS vid 6-månaders-återbesöket. Vi kommer att undersöka 60 patienter på detta sätt.

Vi har tillfrågat alla prövare i EFEFCTS om de kan tänka sig att vara med i detta projekt. Vi har i första hand valt ut de prövare som redan är certifierade för att utföra mRS och för övriga kan vi hjälpa till med en certifiering.

Vi har fått godkännande från Etikprövningsnämnden, amendment 6 (2017-03-28 Dnr: 2017/638-32). Vi avser att registrera denna studie i ett register som heter the Northern Ireland Hub for Trials Methodolog. Studien ska publiceras i lämplig tidskrift.

Ta chansen att tycka till om de svenska nationella riktlinjerna

De svenska nationella riktlinjer för stroke håller på att uppdateras. Du kan ladda ned dem här.

Det ligger oerhört mycket jobba bakom detta. Flera personer involverade inom EFFECTS har bidragit med detta: Från styrkommittén: Bo Norrving, Per Wester och Katarina Stibrant Sunnerhagen. Från ett av våra center (Halmstad), överläkare Peter Thomasson Sommer.

Riktlinjerna innehåller cirka 100 rekommendationer. Om vi lyckas att genomföra dessa kommer det att leda till en kvalitetshöjning i strokevården. Sannolikt även en minskad dödlighet. Helt säkert minskad sjuklighet. Man har beräknat den total kostnaden till cirka 400 miljoner för alla rekommendationer. Det betyder att kostnaden för stroke kommer att gå upp från 18,3 miljarder till 18,7 miljarder per år.

Min rekommendation är att alla engagerade i strokevården tar sig tid att läsa igenom dem. I vart fall den kortare remissdelen som heter ”Vård vid stroke. Stöd för styrning och ledning”. Alla som vill kan lämna remissvar innan den 20 september. Remissvaren kan lämnas elektroniskt på denna adress: nr-stroke@socialstyrelsen.se.

Rekommendationerna publiceras under våren 2018.

Erik Lundström, Chief Investigator, EFFECTS

Kommande substudie i EFFECTS. INTER-EFFECTS.

INTER-EFFECTS är en intervjustudie för att beskriva vilka faktorer som påverkar patienter att tacka ja eller nej till att delta i en randomiserad studie. Studien ska genomföras av doktorand Eva Isaksson och huvudhandledare är docent Erik Lundström.

Många forskningsstudier misslyckas med att hitta patienter. Studierna tar längre tid att genomföra och man tvingas ibland minska antalet patienter för att nå sitt mål. Detta kan leda till ökade kostnader och att studierna inte säkert kan svara på den fråga man studerar. Vi vill veta mer om varför patienter väljer att vara med i forskningsstudier.

Vi vill därför intervjua patienter som har accepterat eller har tackat nej till att vara med i EFFECTS. Vårt syfte med detta projekt är att förbättra den skriftliga- och muntliga patientinformationen och lära oss vilka faktorer som ligger bakom att patienterna väljer att delta i forskningsstudier.

Kanske kan en förbättrad information göra så att fler väljer att tacka ja till att vara med i forskningsstudier i framtiden?

Detta är en kvalitativ studie bestående av två delar

  • En semi-strukturerad intervju med patienter som tackat ja till att deltaga i EFFECTS.
  • En semi-strukturerad intervju med patienter som tackat nej till att deltaga i EFFECTS.

Semi-strukturerad metod innebär att vi börjar med öppna frågor sedan ställer vi mer riktade frågor ex: har det någon betydelse för dig att studieläkemedlet är ett antidepressivt läkemedel?

Patienter som tillfrågats om deltagande i EFFECTS-studien på Danderyds sjukhus kommer att 1-3 dagar efteråt att tillfrågas om de vill vara med på en intervju . Om patienten ger sitt godkännande genomförs intervjun vid ett för patienten lämpligt tillfälle. Vi beräknar att intervjun tar ca 1 timme.

Frågorna fokuseras kring varför /varför inte patienten har valt att delta. Vi kommer också att ställa frågor om vilken förståelse patienten har av konceptet kontrollerad randomiserad studie, uppfattning och förståelse kring varför vi randomiserar, rädsla för biverkningar, rädsla för att inte få en optimal behandling, oro för ökad belastning Ytterligare frågor vi vill belysa är om åsikter från patientens anhöriga påverkar beslutet. Vi vill också undersöka behovet av att få tid för att fundera, hur lång tid man behöver för att kunna fatta ett beslut.

Vi vill också undersöka om det har betydelse att vår studie är akademikerdriven det vill säga inte driven av läkemedelsindustrin.

Intervjuer kommer att göras tills mättnad uppstår vilket betyder att inget nytt framkommer i materialet. Vi uppskattar att det kommer röra sig om ca 15 individer.

Etikprövningsnämnden har gett sitt godkännande (Diarienummer 2017/1286-31/1, Datum 2017-08-09) och studien kommer att genomföras under hösten 2018.

Vi kommer att publicera resultaten i lämplig vetenskaplig tidskrift i form av kön, ålder, utbildningsnivå (mer eller mindre än 12 års utbildning) allvarlighetsgraden av den aktuella stroken (mätt med NIHSS-skalan). Resultaten kommer att presenteras avidentifierat och det kommer inte att vara möjligt att identifiera enskilda individer.

EFFECTS på Nordic Stroke Conference

Den 23-25 augusti är det en nordisk stroke-konferens i Aarhus, Danmark. EFFECTS finns där representerad av Chief Investigator och Trial Manager. Vi ser fram emot en presentation av SSRI-studie som heter TALOS, där man man undersöker effekten av citalopram efter stroke.

Veckans inkluderingar i EFFECTS

Augusti har började bra. Vi har inkluderat 18 individer. Trenden från förra veckan håller i sig, en inkluderad per dag. Om detta håller i sig klarar vi 30. Målet är att inkludera över 40 individer.

Denna vecka tog jag med en inkludering som egentligen gjordes i söndags. Sådant imponerar naturligtvis extra. Att en medarbetare tar sig till jobbet, bara för att det är sista dagen att inkludera. Dalen har nu inkluderat 2 individer på relativt kort tid. Framförallt har de gjort det under den svåraste perioden – sommaren. Respekt.

Ytterligare ett glädjemoment är att Capio St Göran knep pat ID 800. Det var pat nummer 50 för dem, vilket gör det extra roligt.

Flera center ligger nära jämna nummer (antal inom parantes)

  • Västerås (9)
  • Lund (9)
  • Akademiska (39)
  • Mora (48)
  • Karolinska, Solna (97)

Söndag 13 augusti

  • Dalens sjukhus (tack till Viktoria Westerlund) pat 795

Tisdag 15 augusti

  • KS, Solna (tack till Erik) pat 796
  • Danderyd (tack till Hillevi Asplund och Elisabet Änggårdh Rooth) pat 797

Onsdag 16 augusti

  • Umeå (tack till Britta Pettersson och Xiaolei Hu) pat 798
  • Alingsås (tack till Brita Eklund) pat 799

Torsdag 17 augusti

  • St Göran (tack till Pirjo Perduv och Ulrika Löfmark) pat 800