Alla inlägg av control

En komplex SAE och hur vi handlade den

Vi tar upp ett knivig och komplex SAE-fråga

Beskrivning av fallet

Det är en svårt sjuk person som under vårdats pga något som först beskrevs som misstänkt lungcancer eller metastaser, men den misstanken har inte kunnat verifieras.

Ungefär tre veckor efter det att patienten påbörjade studiemedicinen började uppstod feber, CRP-stegring. Rtg visade små runda härdar. CT ingav initialt viss misstanke om metastaser. Sen misstänktes infektion och antibiotika insattes. Upprepade odlingar togs utan pos svar.

Tre veckor senare återkom patienten nu betydligt försämrad. Skyhögt CRP, CT visade något som såg ut som empyem, men de små metastassuspekta förändringarna hade försvunnit. Malignitetsmisstanken har avskrivits.

Odling av empyem visade ingen bakterieväxt. Fortsatt CRP stegring och feber. Därför remiss till lungklinik där patienten fortfarande vårdas.

Det finns ett tydligt tidsmässigt samband med insättandet av studieläkemedlet. Det finns ingen annan genes funnen trots flera  månaders vård och upprepade odlingar. Antibiotika har inte haft någon effekt.  Att man nu hittat Candida på en CVK-spets kan inte på något sätt förklara det hela. Pat har varit synnerligen nära döden och även utvecklat en hjärtsvikt.


Initialt funderingar över möjlig biverkan, då det känt helt osannolikt. Men har under vecka 51 diskuterat det inträffade med mig i egenskap av Chief Investigator.

Detta var något som jag inte hört talas om tidigare. Studerar man  FASS finns det nämt att man kan få påverkan på lungorna (ovanligt). I produktresumén för Fontex anger man bl.a.

”Pulmonella komplikationer (inflammatoriska processer av varierande histopatologi och/eller fibros). Det nämns även atelektas, interstitiell lungsjukdom och pneumonit.”

Det finns en översiktsartikel om alla fall-rappporter. Genomgång av av databaser. I denna översiktsartikel hittade med 7 fall-rapporter. När man letade vidare i databaser finner man 36 ytterligare fall. Om man sätter det i relation till att flera hundra miljoner individer har använt läkemedlet borde risken att det finns ett samband vara ytterst liten.

Aktion tagen
Chief Investigator har diskuterat frågan med Chief Investigator för vår systerstudie, Martin Dennis i Edinburgh samt ordf i Säkerhetskommittén, prof Kjell Asplund. Jag har också pratat med behandlande lungläkare.

Fyra åtgärder utförda efter dessa diskussioner

  • Avsluta studieläkemedel
  • Uppdatering av den påbörjade SAE
  • Särskild rapport till Läkemedelsverket med den fullständiga redovisningen av händelseförloppet.
  • Säkerhetskommittén, under ledning av prof Kjell Asplund, kommer att särkilt bevaka denna typ av biverkningar. I nuläget finns det inget som tyder på att de utgör något säkerhetsproblem

Därefter kommer frågan om man behöver bryta koden. En första spontan reaktion är att detta är nödvändigt. Men tänker man ett varv till måste man ställa sig frågan: Skulle ett brytande av koden förändra något avseende handläggningen?

Därför ringde jag upp behandlande lungläkare och diskuterade frågan om brytande av koden skulle förändra behandlingen.Svaret på den frågan var: Nej, det skulle inte förändra behandlingen.

Det leder oss till slutsatsen att vi inte behöver bryta koden.


Allt sedan EFFECTS startade 20 oktober 2014 har vi brutit koden vid ett tillfälle. Det handlade om en pat som blev hypoman. Självklart sattes läkemedlet ut. Här ville psykiterna veta om det var placebo eller fluoxetin. Motiveringen var att om pat stod på fluoxetin, skulle man avvaktar utsättningen, om det var placebo, då skulle man sätta in litium. Den enda person som känner till utfallet av den avkodning är den PI vid det aktuella centret.

Antal inkluderade i EFFECTS fram till årsskiftet

Under 2017 har vi hittills inkluderat 374 individer. De första nio månaderna inkluderade vi 30 individer/månad. Från oktober skruvade vi upp målet till 35 per månad. Glädjande nog har det fungerat. Årets decembermånad har resulterat i 33 inkluderingar. Och i medel har vi inkluderat 37 per månad.

Så här såg inkluderingen ut för alla center under 2017.


Inkluderade under 2017 för alla 35 center i EFFECTS

Så här ser inkluderingen i EFFECTS

Förstaplatsen innehas  av Danderyd (123) och de har nu utökat sitt avstånd till KS. Särskilt imponerande är att Danderyd har inkluderat 6 individer i december. På andra plats har vi KS, Solna med 109 individer.

Sundsvall är på plats 3 med 71 inkluderade. Men Skövde är nästan ikapp med sina 70 inkluderade individer.

Därefter Capio St Göran (59) som verkar ha haft lite ebb, inga inkluderingari november eller december, vilket verkligen inte hör till vanligheterna för detta sjukhus.

Därefter Mora med 56 inkluderade.

Halmstad (45) är tätt följt av Alingås (41), som i sin tur har passerat Akademiska sjukhuset (40).

Hässleholm strax därefter med 37 inkluderade
Östersund rör sig stadigt uppåt i tabellen. Men det är inte osannolikt att de blir passerade av Ängelholm, som inkluderar i en jämn ström, hela 4 individer denna månad, och bara är två efter Östersund.

Sthlms sjukhem har en positiv inkludering och närmar sig Malmö.

Västerås har gjort ett stort ryck under december. Hela 4 inkluderade och befinner sig nu på plats 14 tillsammans med Sthlm sjukhem.

Uppdatering av Eva Isakssons doktorandprojekt

EFFECTS har två doktorander i nuläget: Ann-Sofie Rudberg (antagen för knappt ett år sedan) samt Eva Isaksson (antagen för ett halvår sedan). Båda projekten har kommit igång bra. Det här är en uppdatering av Evas projekt:

Delstudie 1
What is Important for Making a Study Successful questionnaire (WIMSS-q): an embedded trial within the EFFECTS study.

I denna studie kommer vi att sända ut en enkät till alla aktiva center i EFFECTS. Enkäten liknar den som skickades ut i mars 2017, som var en pilotfas. Efter era synpunkter har vi gjort vissa ändringar.

Som vid alla enkäter, är det mycket viktigt att vi får en hög svarsfrekvens. Därför kommer vi att skicka ut flera påminnelser och vi ber er alla som mottar den att svara så snart som möjligt. För att ytterligare öka svarsfrekvensen ger vi en liten bonus till alla som har svarat. Det handlar om en biobiljett.

Enkäten kommer att sändas ut den 9 januari 2018. Påminnelser är 16 + 23 och 30 januari. De som inte svarar på 3 påminnelser kommer personligen att kontaktas av Eva.

Vårt mål är att för över 90 procents svarsfrekvens.

EFFECTS har inkluderat 942 individer

Så här ser inkluderingen i EFFECT (2017-12-17)

  • Förstaplatsen innehas som vanligt av Danderyd och de har nu utökat sitt avstånd till KS. Nu skiljer det 12 patienter.
  • Sundsvall är på plats 3. Men Skövde närmar sig och skillnaden är bara 2 individer.
  • Därefter Capio St Göran (59) och Mora med 55 inkluderade.
  • Halmstad (43) är tätt följt av Alingås (41), som i sin tur har passerat Akademiska sjukhuset (40).
  • Hässleholm strax därefter med 37 inkluderade.
  • Östersund rör sig stadigt uppåt i tabellen. Men det är inte osannolikt att de blir passerade av Ängelholm, som inkluderar i en jämn ström, och bara är tre efter Östersund.
  • Sthlms sjukhem har en positiv inkludering och närmar sig Malmö.
  • Vi noterar att Hudiksvall har tagit fart och redan inkluderat 2 individer i december.
Inkluderade i EFFECTS den 17 december 2017

Vilken är den viktigaste barriären för inkludering i EFFECTS?

Vilken är den viktigaste barriären för att inkludera i EFFECTS?

När vi ställde den frågan i mars till alla deltagare i fick vi ett intressant svar. Någon som förvånade mig i vart fall. Det var tiden för läkare som var den viktigaste faktorn. Vi delade sedan upp faktorerna i sådana som går att påverka från central nivå och sådana som inte går att påverka. Och då blev resultatet ännu mer intressant. Det visar sig att hälften går att påverka från central nivå. Tabellen nedan.

Vilket är den viktigaste barriären för att inkludera i EFFECTS?

Någon kanske undrar varför vi anger ”Ej svar” som en sak som går att påverka. Det beror på att vi tycker att det är anmärkningsvärt att nästan en fjärdedel inte har svarat på denna viktiga fråga. På central nivå kan vi påverka det genom att få medlemmar i EFFECTS att reflektera över studien. Och vilka barriärer som finns med den.

Punkten patientbrist tycker jag går under inklusions och exklusions-kriterier. Vi vet att det finns skillnader mellan center över hur man tolkar dessa kriterier. Observera att en fertil kvinna kan vara med i studien. Definitionen av ”För lindrig stroke” är också något man kan diskuterat. Här vill vi att ni ska tänka att pat har något form av bortfall. De får alltså inte ha motsvarande 0 poäng på modifierad Rankin Scale.

När det gäller saker som vi inte kan påverka på central nivå är det tydligt att tidsbrist och läkarbrist dominerar. Det har varit svårt att tolka flera svar, närman angivit enbart ”Tidsbrist”. Syftar man då på Läkartiden eller på sjuksköterske-tiden. Efter att ha diskuterat frågan med många deltagare, bl.a. under våra prövarmöten är vi tämligen övertygande om att det rör sig om tidsbrist för läkare.

Utvärdering av EFFECTS prövarmöte

Prövarmötet i oktober fick överlag bra betyg. Nedan kommer en sammanfattning i punktform. När ett medelbetyg anges sår är det på en skala från 1 till 5, där 5 är högsta betyget.

Medelbetyget för mötet som helhet var 4,6.

Överlag var man nöjd med det praktisk.

  • Information om prövarmötet (4,9)
  • Anmälningsproceduren (4,7)
  • Lokalerna (4,9)
  • Förtäring (4,9)

Programpunker (medelbetyg inom parantes)

  • Drop-in-registeringen. Eva. Nina (4,8)
  • Välkommen, var står vi nu. Erik. (4,9)
  • Info om grupp-diskusionerna Eva. Nina (4,5)
  • Screeningprocessen, samtal och redovisning (4,4)
  • Hur kan vi rekrytera fler? Samtal och redovisning (4,3)
  • Hur behålla patienter på studieläkemedel? samtal och redovisning. (4,2)
  • Hur kan vi använda EFFECTS material i framtiden? Samtal och redovisning (4,2)

Föreläsningar

  • Statistik. Per Näsman (4,4)
  • RCT – real world study and placebo. Martin Ingvar (3,6)

Nästan alla (97 procent) ansåg att vi skulle ha ett prövarmöte om ett år.

Hur representativ är då enkäten?
Ungefär 75 procent av deltagarna svarade på enkäten (40 av 53). Ingen bortfallsanalys är utförd.

Tre påminnelser har skickats ut.

Enkäten skickade ut den 26 oktober och stängdes den 23 november.

Tio 10 rekryterare i EFFECTS

Så här ser det ut i skrivande stund för topp-10. 

  1. Danderyds sjukhus – 117 inkluderade
  2. KS, Solna – 108 inkluderade
  3. Sundsvall – 70 inkluderade
  4. Skövde – 68 inkluderade
  5. Capio St Göran – 59 inkluderade
  6. Mora – 53 inkluderade
  7. Halmstad – 43 inkluderade
  8. Alingsås – 40 inkluderade
  9. Akademiska – 39 inkluderade
  10. Hässleholm – 37 inkluderade

Säkerhetsrapporten till läkemedelsverket

Under den gångna veckan har Chief Investigator tillsammans med Krister Kristianson (ansvarig för data), Eva och Nina sammanställd den årliga säkerhetsrapporten till Läkemedelsverket i Uppsala.

Sammanfattning för perioden 2014-10-20 — 2017-10-31

  • Inkluderat 881 individer
  • 67 avbrutit läkemedelsbehandlingen i förtid
  • 814 individer (92 procent) slutfört behandling
  • 30 (3,5 procent) patienter har avlidit. Vi bedömer att inget av dessa dödsfall är orsakat av studieläkemedlet. Vi har heller inte fått någon sådan varning från Säkerhetskommittén.
  • Under perioden har vi fått in 163 SAE på 146 individer. 16 individer hade 2 SAE och 1 individ 3 SAE. Antalet allvarliga SAE var 28. Inget av dem bedömdes ha samband med läkemedel. Se tabell 9 samt Bilaga 2, där vi redovisar varje enskilt SAE.

Avbryter patienterna sina läkemedel för lätt?

Ungefär hälften av de som avbryter läkemedels-behandlingen gör det pga biverkningar.Men avbryter vissa individer för snabbt, innan biverkningar verkligen hinner uppträda? Av de 10 personer som avslutade behandlingen inom den första 3 dagarna var det 7 personer som angav biverkningar.

Mediantiden för de som avbryter läkemedelsbehandlingen är 15 dagar (nedre kvartil 5 dagar, övre kvartil 41 dagar). Av de som anger biverkningar som orsak till att de avbryter behandlingen, är mediantiden 12 dagar (nedre kvartil 1 4 dagar, övre kvartil 27 dagar).
Totalt har 67 individer avbrutit läkemedelsbehandlingen (Tabell 1).

Ungefär hälften angav biverkningar och var fjärde person angav att de inte längre vill ta läkemedlet. I sju procent av fallen var det läkares beslut, vanligen handlade det om den medicinska situationen hade försämrats men bland den gruppen finns även misstanke om biverkningar.

Det är endast en person som tappat sina läkemedel. EFFECTS har ett system för att ersätta studieläkemedel, utan att bryta koden, och den person som är listad nedan är en person som inte har varit i kontakt med oss för att kunna ersätta studieläkemedlet.

Tabell 1
Anledning till avslutat läkemedel
Antal (%)
Biverkningar 34 (51)
Vill inte ta läkemedel 17 (25)
Läkares beslut 5 (7)
Depression 2 (3)
Försämrat tillstånd 2 (3)
Glömt bort det 2 (3)
Tappat medicin 1 (1)
Sväljningssvårigheter 1 (1)
Kontraindikation som inte uppmärksammats vid inkludering 1 (1)
Svårt att svälja 1 (1)
Oklart 1 (1)
Totalt 67